РАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ СЕЧОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МІНЕРАЛЬНОЇ ВОДИ "НАФТУСЯ" ПІСЛЯ ЛІТОТРИПСІЇ

В статті відображено трьохрічний досвід проведення екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії в базовому клінічному санаторії "Каштан" ЗАТ "Трускавецькурорт" та переваги лікування та реабілітації хворих сечо-кам'яною хворобою, в тому числі після проведення дроблення каменів в нирках та сечовивідних шляхах.

Висока ефективність лікування i реабілітації хворих сечокам'яною хворобою (СКХ), після різних хірургічних операцій чи стаціонарного лікування загострень СКХ i її ускладнень, на курортi Трускавець, де основним фактором є питтєве лiкування водою слабої мiнералiзацiї "Hафтуся , вiдомо давно ще з робiт М.Б.Пластунова 1949 р., М.А.Дудченко 1956-1960 роки, Є.I.Артюшенко 1966 та iн.

Останнє десятирiччя широке застосування отримала екстркорпоральна ударнохвильова літотрипсія (ЕУХЛ), як найбiльш малотравматичний метод лiкування СКХ. Hакопичений досвiд урологiв України та інших країн в цьому питаннi (по даним H.А. Лопаткiна, H.К.Дзеранова 1994 р., Ц.К.Боржiєвського з спiвавт.1994, 1995 роки) свiдчить про те, що i цей метод дає до 18-38% рiзних ускладнень. Пiсля проведеного лiкування методом ЕУХЛ повне вiдходження каменiв на протязі місяця спостерiгається небiльше, нiж в 5% випадкiв. У решти - наявнiсть залишкових фрагментiв чи кам'яна дорiжка . Крiм цього, у майже всiх проявляється виражений больовий синдром (в т.ч. ниркова кол iка), гематурія макро- чи мікро-, лейкоцитурія, ін. та в окремих випадках (до 5% ) гострий пiєлонефрит, що потребує госпіталізації хворих в урологічний стаціонар.

У вiдходженнi фрагментiв роздроблених каменiв та лікуванні iнших ускладень, викликаних ЕУХЛ, вiдповiдне значення надається санаторно-курортному лiкуванню i реабiлiтацiї на курортi Трускавець, що вiдмiчено в роботах М.А.Скоробогатова з спiвавт. в 1994 р. i О.О.Боржiєвського з спiвавт. в 1994, Ц.К.Боржiєвського в 1995.

Ми вважаємо за необхiдне подiлитися власними першими спостереженнями по цьому питанню. Кабінет ЕУХЛ в базовому санаторії "Каштан" ЗАТ "Трускавецькурорт" працює з квітня 1998 року. За цей час відслідковано 590 хворих, яким виконано 1230 сеансів літотрипсії. Серед цих хворих близько 45% - з каменями нирок, 48% - з каменями сечоводів, 7% - з каменями сечового міхура. Вік хворих був від 20 до 75 років, співвідношення осіб чоловічої і жіночої статі становило 1 : 1. Для проведення ЕУХЛ використовували апарат для літотрипсії останнього покоління фірми Dornier Medizintechik GmbH - Compact S. На лікувальний сеанс, в середньому, припадає від 2 до 4 тисяч ударів (середнє значення - 3680). Здебільшого, у одного хворого виконувалося 1-3 (1,81) сеанси, інтервал між якими при каменях сечоводів та сечового міхура був 1 день, а при каменях нирок - 3-4 дні. ЕУХЛ виконувалася обов'язково в "м'якому" режимі, оскільки цю методику проведення сеансів літотрипсії поділяють і інші автори (В.Р. Виноградов, 1992; А.В. Люлько, 1994).

Для проведення комплексної реабілітації цих хворих на курортi Трускавець проводилося комплексне лiкування: внутрiшнiй прийом слабомiнералiзованої води "Hафтуся по вiдповiднiй методицi з врахування функціонального стану нирок, дiєтотерапiя, ЛФК, електрофiзiотерапiя, гiдротерапiя, бальнеотерапія, теплолікування у вигляді аплiкацiй озокериту, медикаментозне антибактерiальне лiкування по iндивiдуальним медичним показам. При лiкуваннi хворих після проведення ЕУХЛ внутрiшнє застосування мiнеральних вод проводилося строго диференцiйовано, з урахуванням форми захворювання, ступеня порушення функцiї нирок i пасажу сечi, стану серцево-судинної ситеми, ваги хворого, вiку, iнтенсивностi рухового режиму i пори року. Мiнеральна вода Нафтуся призначалася з відомою метою: збiльшення дiурезу, зменшення концентрацiї солей, змiн рH сечi, полегшення вiдходження конкрементiв, нормалізуючого впливу на запальний процес та електролiтний склад сечi, покращення уродинамiки, зменшення спазму мускулатури сечовидiльних шляхiв, і саме головне, зменшення літогенності сечі.

Результати експериментальних досліджень, проведених під керівництвом проф.Б.Є.Єсипенка (1971-1980 рр.), проф. М.С.Яременка (1981-1989 рр.) та проф.С.В.Івасівки (1990-1999 рр.), а також клінічних спостережень, проведених І.С.Флюнтом, В.П.Балановським та нами, дозволяють створити цілісну картину тих змін в організмі хворого, які, по-перше, сприятливо впливають на перебіг раннього періоду реабілітації після ЕУХЛ, а, по-друге, створюють передумови метафілактики уролітіазу та супутнього пієлонефриту.

Ключовим ефектом слід вважати здатність органічних речовин води Нафтуся змінювати активність Na, K-АТФази мембран клітин різних тканин та органів. Активація цієї катіонної помпи в ендотеліоцитах кишківника спичиняє прискорення всмоктування з його порожнини води. В інших тканинах-депо води (скелетні м'язи, шкіра, тощо) за цим же механізмом посилюється перехід води з клітин в інтерстицій. В результаті збільшується об'єм циркулюючої плазми, що, в свою чергу, через волюморецептори, гальмує вивільнення АДГ (антидіуретичного горомону) із нейрогіпофізу і активує вивільнення НУФ (натрійуретичного фактору). Обидва гормони, пригнічуючи реабсорбцію в ниркових канальцях натрію і води, спричиняють добре відомий діуретичний ефект Нафтусі. Ще один механізм збільшення діурезу полягає в збільшенні ниркового кровотоку, а отже і клубочкової фільтрації, внаслідок розширення еферентних судин гломерул, зумовленого розслабленням їх гладеньких м'язів. Міорелаксація, в свою чергу, теж зумовлена активацією Na, K-АТФази, наслідком якої є зниження інтерцелюлярного вмісту Са. До слова, це призводить також до зниження загального периферійного опору судин, що теж цінно з огляду на значну частоту гіпертензивного синдрому, який супроводжеє пієлонефрит. Є достатньо підстав вважати, що за даних умов має місце також релаксація гладеньких м'язів сечоводів, так як відома пряма релаксуюча дія Нафтусі на ізольовані смужки м'язів товстої кишки.

Отже, прискорений плин сечі в поєднанні із розширенням сечоводів значно прискорює процес елімінації із сечовивідної системи фрагментів конкрементів, а також гною і кров'яних згустків як потенційних матриць для потенційних рецидивних каменів.

Давно помічено, що в умовах Трускавця камені відходять менш болюче, що пов'язують саме із розслабленням сечоводів. Дані про здатність води Нафтуся стимулювати вивільнення гормонів гастро-ентеро-панкреатичної ендокринної системи дають підстави припустити, що за даних умов має місце підвищення в крові ендорфінів, адже джерелом їх, крім інших, є G-клітини антрально-дуоденальної слизової, дегрануляція яких під впливом Нафтусі доведена в експерименті. Необхідно відзначити, що дегрануляція ЕС-клітин підвищує в крові вміст серотоніну, який через дофамінергічні рецептори ниркових судин здатен збільшити нирковий плазмоток, а отже і діурез.

Другий аспект реабілітації та метафілактики полягає у прискоренні ліквідації запального процесу в нирках. Крім відзначеного вже механічного чинника, тобто посилення своєрідного дренажу чашечно-лоханочної системи та сечоводів посиленим плином сечі, останні дослідження показали значну роль імуномодулюючої дії води Нафтуся. Відомо, що фактором ускладнення уролітіазу пієлонефритом є, окрім порушення пасажу сечі, ослаблення різних ланок імунітету, як загального, так і місцевого. Доведено, що під впливом води Нафтуся, в тій чи іншій мірі, нормалізується В-клітинна, Т-клітинна і фагоцитарна ланки імунітету, а також підвищується бактеріоцидна здатність крові. Цікаво, що посилення Т-активного розеткоутворення спостерігається в умовах in vivo, що можна пов'язати, знову ж, з активацією Na, K-АТФази мембран лімфоцитів.

Третій аспект полягає у зниженні літогенності сечі. Завдяки тій же активації Na, K-АТФази епітелію дистальних канальців посилення реабсорбції Na+ поєднується із збільшенням секреції K+ i Mg++. В результаті знижується коефіцієнт Ca/Mg, що підвищує розчинність оксалату кальцію, а отже попереджує його кристалізацію. Посилення потужності канальцевого секреторно-транспортного механізму, в основі якого лежать АТФази, збільшує секрецію сечової кислоти, зменшуючи цим її вміст в організмі, що призводить, після короткочасного періоду гіперуратурії, до нормалізації вмісту уратів в сечі. Важливу роль відіграє також підвищення зниженого рівня pH сечі, що переводить сечову кислоту у її натрієву сіль, розчинність якої значно вища. Загально зрозуміло, що сприятливо діє на літогенність і підвищення діурезу, адже при цьому знижується концентрація солей.

Зараз ми вивчаємо ще одну ланку літогенезу - протеолітичну активність сечі. Є обнадійливі дані, що внаслідок стимуляції функції підшлункової залози та фібринолізу, останній підвищується, що значно знижує ймовірність утворення білкової матриці конкрементів.

Після проведення літотритпсії отримано наступні результати. Після першого сеансу повне відходження фрагментів спостерігалося у 30% хворих. Після наступних 2-3-4, а іноді і 5-го дроблення більш як у 2/3 хворих фрагменти каменя відходили тут же, за час курортного лікування. Відсутність відходження фрагментів, чи самої фрагментації конкремента відзначено лише у 1 % хворих. Це зумовлено особливо вираженою механічною щільністю каменя чи використанням методу у хворих з відносними протипоказами, де сеанси ЕУХЛ виконувалися за настійною вимогою хворого. За час спостереження, близько року, у 30 хворих рецидиву каменетворення не спостерігалося.

Серед ускладнень в ранній період після ЕУХЛ відзначено: помірну гематурію та незначний больовий синдром у 90% хворих, що супроводжував відходження фрагментів каменів та піску. 0,3% хворих потребували стаціонарного лікування, з обструктивним пієлонефритом, де пасаж сечі відновлювався катетеризацією сечоводу. Оперативного лікування після ЕУХЛ застосовувати нам не довелося. Порушень серцевого ритму та вираженої септицемії ми не спостерігали. Хоч а у 0,8% хворих до проведення літотрипсії мали місце порушення серцевого ритму на грунті супутньої кардіологічної патології. Так звана "кам'яна доріжка" відзначалася нами у 17-23% хворих, що на половину нижче опублікованих даних (W.G. Bowsher et al., 1989).

Hайближчi результати реабiлiтацiйного лiкування на курортi пiдтверджують данi багатьох авторiв i показують значне збiльшення ефективностi вiдновного лiкування у таких хворих: виписуються i з загальним покращенням до 90% усiх хворих, в т.ч. у 75% повнiстю вiдходять всi фрагменти роздроблених каменiв (причому в 69% - в перші 5-7 днів реабілітаційного лікування), i зникають всi прояви СКХ. Цiкавим, на нашу думку, є випадок, коли декілька хворих пiсля проведення ЕУХЛ з наявнiстю фрагментiв каменiв, не могли iз-за сiмейних обставин, постiйно перебувати у Трускавцi i змушені були перiодично вiдлучатися додому. Так от, активне масивне вiдходження конкрементiв спостерiгалося лише у Трускавцi при прийомi "Hафтусi" i припинялося вдома.

Hа фонi цих показникiв дисонансом виглядають середнi показники хворих (по даним лiтератури), якi не мали змоги пройти санаторно-курортне вiдновне лiкування в раннi термiни, про що свідчать дані нижчеподаної таблиці.